CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES (VADS)

Fiche ultra-ciblée pour l'examen ORL — CHU Blida

Méthodologie

Cette fiche utilise d’anciens QCM comme traceurs de priorité : ils servent à repérer, dans le cours original, les notions les plus souvent interrogées et donc les contenus à maîtriser en priorité. Le support du cours reste la base, avec les détails nécessaires à l’examen ; les formulations erronées retrouvées dans certaines anciennes questions sont signalées séparément pour éviter de les mémoriser.

Base de travail : cours du Dr M. Oumedjkane, service ORL/CCF CHU Blida, 47 diapositives, et analyse de 60 anciens QCS/QCM issus de sources externes. 27/60 questions (45 %) portent principalement sur le cavum. Certaines corrections historiques de ces QCM sont discutables ou contradictoires ; elles sont signalées dans la section dédiée aux pièges.

Convention : « Cours » = point explicite des diapositives ; « Vérification » = précision appuyée par la littérature externe ; « Piège » = formulation erronée, ambiguë ou contradictoire retrouvée dans d’anciens QCM externes. Les formulations « toujours », « jamais », « systématiquement » exigent une vigilance particulière.

1. Les 16 réflexes à connaître sans hésitation — PRIORITÉ A

1. VADS hors cavum : carcinome épidermoïde > 90 % (le cours indique 95 % pour cavité buccale, oro/hypopharynx et larynx).
2. Tabac + alcool : effet synergique, pas simplement additif, pour les carcinomes épidermoïdes classiques.
3. HPV à haut risque, surtout HPV16 → oropharynx (amygdale, base de langue).
4. EBV → carcinome non kératinisant indifférencié du cavum, UCNT ; endémie en Chine du Sud/Asie du Sud-Est et en Afrique du Nord.
5. Poussières de bois → adénocarcinome de l'ethmoïde et des fosses nasales, exposition professionnelle ; tableau 47 cité par le cours.
6. Cavum : adénopathie cervicale haute, souvent postérieure, parfois bilatérale = révélation fréquente.
7. Cavum : otite séromuqueuse unilatérale chez l'adulte → surdité de TRANSMISSION par obstruction de la trompe d'Eustache.
8. Cavum : épistaxis/obstruction nasale unilatérales ; diplopie = possible atteinte du nerf VI/base du crâne.
9. Otalgie UNILATÉRALE persistante + otoscopie normale chez l'adulte à risque → rechercher cancer de l'oropharynx/hypopharynx, en particulier sinus piriforme.
10. Cancer glottique : dysphonie précoce + faible lymphophilie au stade précoce.
11. Cancer supraglottique : lymphophilie plus importante ; dysphonie souvent plus tardive.
12. Diagnostic de certitude = biopsie + anatomopathologie ; aucune IRM, sérologie ou endoscopie seule ne remplace l'histologie.
13. Bilan local = examen ORL complet + palpation ganglionnaire + endoscopie ; TDM cervico-thoracique injectée ; IRM selon localisation, surtout cavum.
14. Pan-endoscopie : sous anesthésie générale, biopsies, extension locale, recherche d'un second cancer synchrone ; pas systématique sous la même forme pour tout UCNT.
15. Traitement décidé en RCP : dépend de localisation, TNM, état général et fonction. Cavum = radiothérapie ± chimiothérapie selon stade, pas chirurgie systématique.
16. Pré-radiothérapie : bilan bucco-dentaire ; après : surveiller mucite, xérostomie, caries, trismus, ostéoradionécrose ; suivi prolongé/à vie.

2. Les localisations : association « siège — risque — signe — prise en charge »

Piège crucial : une surdité de transmission avec otite séromuqueuse chez un adulte ne doit jamais être banalisée si elle est unilatérale/persistante. Une surdité de perception n'est pas la présentation habituelle par obstacle tubaire.

3. Cancer du cavum (rhinopharynx) — PRIORITÉ MAXIMALE : 27 QCM

3.1. Épidémiologie et anatomopathologie

• Cavum = nasopharynx, au-dessus du voile du palais, en arrière des fosses nasales ; proche de l'orifice de la trompe d'Eustache et de la base du crâne.
• Endémies : Chine du Sud/Asie du Sud-Est ; région du Maghreb/Afrique du Nord = incidence accrue par rapport à l'Europe (cours, pages 7 et 10).
• Forme classique en régions endémiques : UCNT = Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type, carcinome non kératinisant indifférencié ; fortement associé à EBV (HHV-4, famille des herpèsvirus).
• Nuance OMS : l'UCNT appartient à la famille des carcinomes épidermoïdes non kératinisants du nasopharynx. « Indifférencié » ne signifie pas « non épithélial ». Les carcinomes kératinisants existent et peuvent être associés au tabac.
• Cofacteurs : antécédents familiaux/génétiques, nitrosamines (aliments conservés/salés), environnement. Un antécédent de mononucléose n'est pas identique au marqueur EBV tumoral ; certains travaux observationnels trouvent une association, mais ce n'est pas le marqueur diagnostique de référence.
• À différencier : HPV16 = surtout oropharynx ; poussières de bois = surtout adénocarcinome ethmoïdal. Des associations secondaires existent selon les sous-types ; ne pas transformer ces règles d'examen en absolus biologiques.

3.2. Les 4 groupes de signes — chaque groupe est examinable

Tableau à reconnaître en 3 secondes : adénopathie cervicale + signes naso-sinusiens + signes otologiques unilatéraux, traînants, progressifs = cancer du cavum jusqu'à preuve du contraire (Q20, Q58).

Signe inaugural le plus fréquent : adénopathie cervicale. La littérature NCI retrouve une adénopathie cervicale chez environ 75 % des patients au diagnostic (chiffre clinique général, non fréquence de révélation dans le cours).

Dysphagie/dysphonie : non typiques au début, mais peuvent exister dans certaines extensions avancées. Ne pas les qualifier d'« impossibles » en oncologie.

3.3. Diagnostic et bilan du cavum

1. Examen : interrogatoire, otoscopie, examen des fosses nasales, nasofibroscopie/cavoscopie, examen neurologique des nerfs crâniens, palpation bilatérale des aires cervicales.
2. Confirmation : biopsie endoscopique du cavum → anatomopathologie ± IHC/EBER, jamais sérologie EBV seule. Une cytoponction ganglionnaire peut orienter en cas d'ADP.
3. Extension locale : IRM du cavum, de la base du crâne et des espaces profonds ; TDM cervico-faciale en complément, notamment pour l'os ; exploration thoracique et métastatique selon stade.
4. Biomarqueurs : ADN EBV plasmatique utile pour pronostic, bilan et suivi dans des contextes adaptés ; IgA anti-EBV parfois utilisées pour dépistage ciblé en zones endémiques, mais ne remplacent ni la biopsie ni le TNM.
5. TEP-TDM : utile notamment dans les formes avancées ou situations sélectionnées ; pas un examen universel systématique pour tous les cancers VADS et tous les stades.

3.4. Traitement du cavum

• Tumeur radiosensible et chimiosensible. Radiothérapie conformationnelle (souvent IMRT) = fondement du traitement curatif.
• Stade I sélectionné : radiothérapie seule. Stades locorégionaux plus avancés : chimioradiothérapie concomitante, ± chimiothérapie d'induction selon indication.
• Chirurgie du primitif : pas le traitement initial de référence. Envisagée seulement dans certaines récidives/situations sélectionnées, ou geste ganglionnaire de rattrapage.
• Piège QCM : « traitement essentiellement chirurgical » = faux pour l'UCNT usuel.

4. Autres tableaux cliniques rentables

4.1. Otalgie réflexe avec otoscopie normale

Homme de 62 ans, tabac + alcool, otalgie droite depuis trois semaines, tympan normal → rechercher surtout carcinome du sinus piriforme droit (hypopharynx) parmi les réponses proposées dans les Q23/Q24/Q39/Q47.

• Également rechercher les cancers de l'amygdale, base de langue et autres sièges du pharyngolarynx ; l'otalgie projetée peut se voir dans plusieurs localisations (nerfs V, IX, X).
• Ne pas conclure à une otite séromuqueuse si le tympan est décrit normal.
• ADP sous-digastrique dure + otalgie homolatérale → examen ORL/endoscopique des VADS d'abord, avec exploration histologique appropriée. Ne pas faire une exérèse ganglionnaire « à l'aveugle » d'emblée (Q14, Q32).

4.2. Cancer du larynx

• Glotte = vraies cordes vocales ; dysphonie persistante = signe précoce. Cancérisation classiquement épidermoïde (>90 %).
• Stade glottique T1 : cordes mobiles, extension limitée aux cordes vocales ; faible risque métastatique ganglionnaire grâce au drainage lymphatique pauvre.
• Corde vocale mobile, lésion limitée au tiers moyen → T1a probable → cordectomie/excision endoscopique OU radiothérapie, selon bilan et RCP (Q36).
• Supraglotte : drainage lymphatique riche ; peut se révéler par dysphagie/otalgie ou ganglion, pas obligatoirement par dysphonie précoce.
• Diagnostic : laryngoscopie/fibroscopie et biopsie anatomopathologique. Le traitement est modulé selon stade, fonction laryngée, comorbidités et souhaits du patient, pas TNM exclusivement.

4.3. Cavité buccale / oropharynx / hypopharynx

• Cavité buccale : langue mobile et plancher ; chercher ulcération persistante indurée, bourgeonnements, leucoplasie (lésion potentiellement maligne), limitation de mobilité de la langue. Prévention primaire = réduire tabac/alcool ; dépistage et biopsie précoces = prévention secondaire/diagnostic précoce.
• Oropharynx : amygdale, base de langue ; dysphagie/odynophagie, otalgie réflexe, adénopathie cervicale ; HPV16 à retenir.
• Hypopharynx : sinus piriforme, dysphagie haute et otalgie réflexe ; diagnostic souvent tardif. Le cours présente la survie à cinq ans la plus défavorable parmi ses quatre sous-localisations.

4.4. Rhinosinusien / ethmoïde

• Ébéniste/menuisier avec exposition prolongée aux poussières de bois → adénocarcinome de l'ethmoïde ; maladie professionnelle citée « tableau n° 47 » dans le cours, avec délai maximal de prise en charge cité de 30 ans.
• Symptômes suspects : obstruction nasale unilatérale, épistaxis unilatérales répétées, rhinorrhée parfois purulente, douleur faciale, atteinte orbitaire selon l'extension.
• Piège Q49 : épistaxis et obstruction unilatérales sont des signes tumoraux évocateurs, même si la correction de cet ancien QCM ne les retenait pas ; rhinorrhée claire isolée n'est pas un marqueur spécifique.

4.5. Parotide — trois questions hors champ principal du diaporama

• Adénome pléomorphe : tumeur bénigne fréquente, surtout parotide ; tuméfaction lente, ferme, indolore, unilatérale, non inflammatoire. Traitement chirurgical ; potentiel de transformation maligne à long terme.
• Signes évoquant malignité : paralysie faciale périphérique, douleur faciale, augmentation rapide de volume, fixation, adénopathies ; une douleur de type neuralgique ne permet pas à elle seule de rassurer sur la bénignité.

5. Diagnostic et bilan préthérapeutique — ordre exact

1. Suspicion clinique : antécédents tabac/alcool, profession, famille, AEG ; inspection endobuccale et oropharynx, palpation langue/plancher, otoscopie, rhinoscopie, nasofibroscopie, laryngoscopie, palpation cervicale +++.

2. Confirmation histologique : biopsie dirigée de la lésion suspecte ± cytoponction du ganglion ; étude anatomopathologique et immunohistochimie si besoin.

3. Bilan d'extension : TDM cervico-faciale injectée et thoracique ; IRM surtout cavum, base de langue, extension des tissus mous / base du crâne ; TEP-TDM dans indications sélectionnées ; vérifier les autres localisations synchrones.

4. Panendoscopie sous AG : cartographie des VADS, prélèvements, recherche de deuxième tumeur synchrone (notamment terrain alcoolo-tabagique). Elle n'est pas équivalente à « un diagnostic histologique sans biopsie ».

5. Bilan préthérapeutique : cardio-pulmonaire, rénal, hépatique ; nutrition (albumine), bilan anesthésique, EFR au besoin, audiométrie si traitement ototoxique, bilan stomatologique avant irradiation, dépendances tabac/alcool ; décision de RCP.

Synchrones vs métachrones : synchrones = autres cancers découverts simultanément ou dans une courte fenêtre autour du primitif initial ; métachrones = apparus ultérieurement. Le cours insiste sur le poumon, l'œsophage et les autres VADS, et sur la surveillance prolongée.

Drainage : chaîne jugulo-carotidienne (II–IV) centrale pour beaucoup de VADS ; sous-mandibulaire (Ib) surtout territoire oral ; chaîne rétropharyngée et cervicale haute dans le cavum ; glotte précoce peu lymphophile. La réponse B de la Q3 n'est pas appropriée pour toutes les VADS.

6. TNM : uniquement les seuils susceptibles d'être discriminants

TNM = T (tumeur et extension), N (ganglions et extension extranodale selon siège), M (métastases). Le cours présente la 8e édition AJCC. Attention : la stadification varie selon le siège et, pour l'oropharynx, selon p16/HPV ; ne pas appliquer la classification N générique aux cavums ou aux oropharynx p16+.

Cavité buccale : dimension + profondeur d'invasion (DOI)

• T1 : ≤ 2 cm ET DOI ≤ 5 mm.
• T2 : ≤ 2 cm avec DOI > 5 et ≤ 10 mm ; OU > 2 et ≤ 4 cm avec DOI ≤ 10 mm.
• T3 : > 4 cm OU DOI > 10 mm.
• T4 : extension locale avancée (structures adjacentes).

DOI ≠ épaisseur tumorale : profondeur mesurée à partir du plan basal de la muqueuse d'origine.

N cervical générique du cours (hors classifications spécifiques)

• N0 : pas de ganglion régional métastatique.
• N1 : 1 ganglion homolatéral ≤ 3 cm, sans extension extranodale.
• N2a : 1 ganglion homolatéral > 3 à ≤ 6 cm, sans extension extranodale.
• N2b : plusieurs ganglions homolatéraux ≤ 6 cm, sans extension extranodale.
• N2c : bilatéraux ou controlatéraux ≤ 6 cm, sans extension extranodale.
• N3a : > 6 cm sans extension extranodale ; N3b : extension extranodale cliniquement manifeste selon les critères applicables.

Plus important à ton stade de révision : choix thérapeutique dépend du TNM et du terrain ; présence de ganglions = facteur pronostique majeur ; métastases à distance = très péjoratives.

7. Traitement, complications et surveillance

Modalités

• RCP obligatoire dans le parcours de décision (hors geste vital immédiat). Le traitement est rapide et organisé, pas automatiquement lancé sans bilan dès la biopsie.
• Chirurgie : très importante pour cavité buccale et beaucoup de tumeurs opérables ; parfois délabrante ; radiothérapie adjuvante, chimioradiothérapie selon marges et facteurs de risque.
• Radiothérapie : parfois exclusive (petites glottes, cavum localisé), parfois postopératoire, parfois avec chimiothérapie.
• Chimioradiothérapie : maladies locorégionales avancées, stratégie de conservation d'organe ou cavum selon stade. Ne pas affirmer « chirurgie curative de première intention pour toutes les VADS ».
• Sevrage tabac/alcool vivement recommandé ; prise en charge nutritionnelle, orthophonie, douleur, effets indésirables, fonction respiratoire et déglutition.

Complications de radiothérapie

Gouttières fluorées : prévention de la carie après irradiation et réduction indirecte du risque d'extraction sur os irradié ; éviter la formule abusive « empêchent toute ostéoradionécrose ».

Facteurs pronostiques et suivi

• Pronostic : stade T, ganglions (facteur pronostique majeur), métastases, type histologique, site, comorbidités, nutrition, traitement.
• Chiffres du diaporama (page 38, ne pas les généraliser) : survie à 5 ans : larynx 77 %, cavité buccale 54 %, oropharynx 52 %, hypopharynx 32 %.
• Suivi prolongé/à vie, surtout clinique et endoscopique selon localisation et protocole. Recherche récidive locale/ganglionnaire, métastases, nouveau cancer primitif et séquelles.
• L'imagerie postopératoire de référence a sa place ; TDM cervicale annuelle ou thoracique systématique chez tous n'est pas une règle universelle. L'imagerie dépend des risques, symptômes, traitements et antécédents tabagiques.

8. Erreurs et formulations trompeuses retrouvées dans d’anciens QCM

1. Ancien QCM Q3 : la correction proposait B (sous-mandibulaire), mais jugulo-carotidienne E est globalement la meilleure réponse sans localisation orale précisée.
2. Ancien QCM Q4 : pour la « réponse fausse », il faut retenir A TEP-TDM systématique, et non C biopsie. La biopsie est indispensable.
3. Anciens QCM Q6/Q15 : les corrections étaient contradictoires autour du mot urgence : prise en charge rapide, oui ; traitement lancé sans bilan/RCP dès le diagnostic, non.
4. Ancien QCM Q10 : l'opposition « épidermoïde vs UCNT » est trompeuse. L'UCNT est un carcinome non kératinisant appartenant à la famille épidermoïde au sens OMS.
5. Ancien QCM Q12 : l'otalgie réflexe ne se limite pas à l'amygdale ou au cavum ; l'hypopharynx peut notamment donner une otalgie.
6. Ancien QCM Q17 : le suivi essentiellement clinique est bien réel ; une TDM annuelle systématique chez tous les patients n'est pas une règle universelle.
7. Anciens QCM Q19/Q34 : surdité de transmission et EBV de la famille des herpèsvirus sont vrais pour le cavum ; l'énoncé de Q34 était textuellement tronqué.
8. Ancien QCM Q27 : la symptomatologie « d'emprunt » du cavum est vraie, malgré une correction ancienne qui excluait cette proposition.
9. Ancien QCM Q41 : « névralgie/douleur faciale » n'exclut pas une tumeur parotidienne maligne ; la réponse fausse proposée dans l'ancien corrigé est fragile.
10. Ancien QCM Q49 : épistaxis et obstruction nasale unilatérales sont de vrais signes d'appel, malgré une correction ancienne qui ne les retenait pas correctement.
11. Ancien QCM Q52 : la consigne RJ/RF était absente ; ne pas mémoriser la correction proposée comme une vérité. Les IgA/EBV sont des marqueurs imparfaits et ne remplacent pas l'histologie.
12. Anciens QCM Q56/Q59 : les énoncés étaient quasiment identiques mais les corrections incompatibles ; cliniquement : A+B+C+D vrais, E (RGO) faux.
13. Ancien QCM Q60 : A+B+D vrais, C faux. La laryngoscopie directe avec biopsie est essentielle malgré la faute de frappe de l'énoncé.
14. Anciens QCM Q26/Q54 : formulations retrouvées sous forme corrompue ; ne pas mémoriser la proposition « B. + C » ni un pronostic pédiatrique présenté comme une certitude absolue.

9. Micro-cas pour vérifier la mémorisation (répondre à voix haute)

1. Ébéniste, 60 ans, épistaxis unilatérales et obstruction : risque, histologie, siège ?
2. ADP cervicale haute + OSM unilatérale + obstruction nasale progressive : quelle tumeur et pourquoi la surdité est-elle de transmission ?
3. Cavum + diplopie : quel nerf crânien penser en premier et quel territoire d'extension ?
4. Otalgie avec tympan normal chez un homme tabagique de 62 ans : quel siège spécifique testé à quatre reprises ?
5. Tumeur limitée au tiers moyen d'une corde vocale mobile : stade probable et deux traitements alternatifs ?
6. Quel examen confirme formellement un cancer VADS ? Quel examen explore le mieux une extension de la base du crâne dans le cavum ?
7. Pourquoi la panendoscopie est-elle utile chez un fort fumeur/éthylique ? Sous quelle anesthésie ?
8. Trois complications tardives d'une irradiation ORL ? Prévention dentaire ?
9. Deux critères essentiels du pronostic ? Synchrone vs métachrone ?
10. Carcinome du cavum : chirurgie première intention ou radiothérapie ± chimiothérapie ?

Auto-correction courte : 1. Bois → adénocarcinome ethmoïdal. 2. Cavum ; obstruction tubaire → OSM → surdité transmission. 3. VI / base du crâne. 4. Sinus piriforme (hypopharynx). 5. T1a probable ; cordectomie/endoscopie ou RT. 6. Biopsie/anapath ; IRM. 7. Dépister synchrone + extension + biopsies ; AG. 8. Xérostomie, trismus, ostéoradionécrose ; bilan dentaire + fluor. 9. N et M ; synchrone en même temps, métachrone plus tard. 10. RT ± chimiothérapie selon stade.

10. Comment utiliser cette fiche si tu as seulement une journée

• 20 minutes : apprendre §§1 à 4, surtout le cavum et l'otalgie réflexe.
• 12 minutes : diagnostic, bilan, traitement, complications (§§5 à 7).
• 10 minutes : parcourir les 14 pièges issus d'anciens QCM et leurs corrections critiques dans la section dédiée.
• 8 minutes : répondre aux 10 micro-cas sans regarder. Si une association reste hésitante, la revoir une dernière fois.

Ordre de rétention : Cavum → otalgie réflexe/sinus piriforme → glotte → diagnostic et bilan → facteurs de risque par siège → traitement → radiothérapie/surveillance → TNM détaillé.

Sources et limites

• Support local principal : CHU Blida, Dr M. Oumedjkane, « Cancers des voies aérodigestives supérieures », 47 diapositives (notamment pp. 7–10, 11–15, 25–29, 30–38, 39–41).
• Banque de calibrage : 60 anciens QCS/QCM issus de sources externes, comprenant des doublons, des formulations imparfaites et des corrections parfois contradictoires. Leur fréquence sert uniquement à repérer les notions récurrentes et ne prédit pas la fréquence des questions au prochain examen.
• Vérifications complémentaires : National Cancer Institute (PDQ cancers du cavum et du larynx, complications orales), American Head & Neck Society (surveillance), classification OMS/SEER du cancer du nasopharynx et publications sur ADN EBV. Voir également les liens de référence mentionnés dans les ressources du corrigé.
• Les décisions médicales réelles nécessitent une évaluation clinique et une RCP ; les tableaux thérapeutiques sont des principes de révision, pas des protocoles individuels.